Primær hypotyreose assosiert med hyperprolaktinemi og hypofysemakroadenom

Skrevet av Dragana Jokic, MD og Xiangbing Wang, MD, PhD, 13. juli 2011

Originalspråk: Engelsk

---

Abstrakt

Mål: Vårt formål er å rapportere et tilfelle av primær hypotyreose assosiert med hyperprolaktinemi og hypofysemakroadenom.

Bakgrunn: Vi presenterer kasusrapporten, inkludert detaljerte laboratorie- og radiologiske funn hos en 28 år gammel kvinne. Ved primær hypotyreose er det hyperplasi av både tyrotrofer og laktotrofer som en respons på TRH-hypersekresjon. Hyperplasien kan resultere i betydelig forstørrelse av hypofysen og kan forveksles med en prolaktin-utskillende svulst.

Case: Vi rapporterer et tilfelle med en kvinnelig pasient som fikk amenoré med 7 måneders varighet og gynekologen fant forhøyet prolaktin. Den første MR-undersøkelsen viste en 1,7 cm hypofysemasse som ble behandlet med kabergolin. På grunn av pasientens manglende overholdelse og manglende oppfølging, forble pasienten på kabergolin i 6 måneder og tok ikke skjoldbruskkjertelfunksjonstester. Til slutt, etter 6 måneder, viste en oppfølgings-MR ingen endring i størrelsen på hypofysemassen hennes.

Blodprøver viste også betydelig hypotyreose, og etter 6 måneders thyreoideabehandling var pasienten euthyroid. En gjentatt MR av hjernen viste fullstendig oppløsning av hypofysemassen.

Resultat: Denne saken understreker viktigheten av evaluering av skjoldbruskkjertelfunksjonen i tilfeller av forhøyet prolaktin og gonadal dysfunksjon. Til tross for mangel på den typiske kliniske presentasjonen av hypotyreose, bekrefter bedring av pasientens symptomer og forsvinning av hypofysemakroadenomen diagnosen.

Konklusjon: Denne saken illustrerer at primær hypotyreose kan presentere seg med amenoré og hypofysemasse.

Introduksjon

Prolaktin er et hypofyse-avledet hormon som spiller en sentral rolle i en rekke reproduktive funksjoner. Prolaktin modulerer negativt utskillelsen av hypofysehormoner som er ansvarlige for gonadal funksjon, inkludert luteiniserende hormon og follikkelstimulerende hormon. Et overskudd av prolaktin, eller hyperprolaktinemi, er en vanlig klinisk tilstand og utskilles oftest i overkant av hypofyseadenom. Pasienten har vanligvis galaktoré og gonadal dysfunksjon.

Det er viktig å måle prolaktinnivåer hos alle pasienter med uforklarlig primær eller sekundær amenoré. Dette ble understreket i noen tidligere studier som viste at så mange som 20 % av pasientene med hyperprolaktinemi ikke hadde galaktoré og heller ingen tegn på hypofysedysfunksjon.

Vilar et al. rapporterte om 1234 pasienter med forskjellige etiologier av hyperprolaktinemi, samt responsen til 388 pasienter med prolaktinom på dopaminagonister. [1]

Vilar et al. fant at 56,2 % av pasientene hadde prolaktinomer, 14,5 % hadde medikamentindusert hyperprolaktinemi, 9,3 % hadde makroprolaktinemi, 6,6 % hadde ikke-fungerende hypofyseadenomer, 6,3 % hadde primær hypotyreose, 3,6 % hadde idiopatisk hyperprolaktinemi og akromaga hadde 2 %. [1]

Hos menn er diagnosen prolaktinutskillende svulster vanligvis forsinket til synshemming eller hypopituitarisme oppstår. Årsaken er mannens første tegn på gonadal dysfunksjon. Disse tegnene, redusert libido og noen ganger galaktoré, assosiert med prolaktinoverskudd blir vanligvis oversett.

Det er mange tilstander forbundet med hyperprolaktinemi. De vanligste årsakene er graviditet, hypotalamo-hypofyselidelser, legemidler og primær hypotyreose. Med utviklingen av tredje generasjons TSH-analyse og inkludering av skjoldbruskfunksjonstesting i årlige blodundersøkelser, blir hyperprolaktinemi forårsaket av primær hypotyreose mindre vanlig. Primær hypotyreose kan være assosiert med diffus hypofyseforstørrelse, som reverseres med passende thyreoideahormonerstatningsterapi. Imidlertid er primær hypotyreose assosiert [2,3] med et hypofyseadenom ekstremt sjelden. Her rapporterer vi en slik sak.

Presentasjon

En 28 år gammel kvinne møtte opp på gynekologens kontor med 7 måneders amenoré i 2009. Pasienten klaget først over sporadisk svimmelhet, men hun hadde ikke hodepine, synsforstyrrelser eller galaktoré. Pasienten nektet også for å ha diaré eller forstoppelse, samt tørr hud, varme- og kuldeintoleranse, vektendring og muskelkramper.

Hun hadde aldri menstruasjonsavvik før denne episoden. Hun hadde nylig giftet seg. Hennes eneste medisinske historie var en kneoperasjon 10 år før. Familiehistorikken deres inluderte kreft i skjoldbruskkjertelen, som søsteren hennes hadde. Hun røykte aldri eller misbrukte alkohol og trente regelmessig.

Den første laboratorietesten utført av gynekologen hennes var negativ for graviditet, men den viste et prolaktinnivå på 139 ng/ml. En MR av hjernen viste et 1,7 cm hypofysemakroadenom. Adenomet strakk seg inn i den suprasellære regionen med innrykk av den optiske chiasmen. Skjoldkjertelblodprøver ble også bestilt, men pasienten møtte ikke opp for vurdering.

Gynekologen foreskrev 0,25 mg kabergolin to ganger i uken. Etter 6 måneder kom pasienten tilbake med den samme klagen på amenoré og et nytt symptom: "hun følte seg kald hele tiden."

Prolaktinnivået hennes hadde sunket til 11,7 ng/ml og en MR av hjernen viste ingen endring i størrelsen på hypofyseadenomen. Pasienten ble henvist til endokrinolog for mulig kirurgi på grunn av uendret adenom. Selv om ingen symptomer antydet hypotyreose bortsett fra kuldeintoleranse, viste blodprøver en TSH på 562,5 μU/mL, en FT4 på 0,18 ng/dL og et referanseområde IGF-1 nivå.

Kabergolin ble seponert og pasienten startet på levotyroksin. Doseringen ble titrert til 112 μg daglig.

Pasienten ble fulgt nøye etterpå og 6 måneder senere var hennes prolaktinnivå 23,2 ng/ml og menstruasjonen hennes var regelmessig; TSH hadde sunket til 340,237 μU/mL, hennes totale T3 var 127 ng/dL, og hennes FT4 var 1,63 ng/dL. En MR ett år etter at hun hadde startet med levotyroksin viste fullstendig oppløsning av hypofyseadenomet.

Diskusjon

Hyperprolaktinemi forårsaket av hypotyreose er relatert til flere mekanismer. Som respons på hypothyreoideatilstanden, resulterer en kompenserende økning i utslippet av TRH i en økt stimulering av hypofyseprolaktinsekresjonen. Hypothalamisk tyrotropinfrigjørende hormon (TRH) er en potent prolaktinfrigjørende faktor, og det kan forårsake tyrotrofhyperplasi.

Det høye nivået av TRH ved alvorlig primær hypotyreose og mangelen på T4-tilbakemelding fra skjoldbruskkjertelen kan forårsake spredning og hypertrofi av både hypofysens tyrotrofer og laktotrofer. Hypertrofien kan etterligne et hypofyseadenom. Med spredning av tyrotrofene og laktotrofene ved primær hypotyreose, som illustrert i vårt tilfelle, er det en signifikant økning i TSH-nivåer og kun en moderat økning i prolaktinnivået. Hos vår pasient bekreftet normalisering av hennes hypofysemakroadenom etter behandling med levotyroksin hypotesen om hypofysehyperplasi sekundært til primær hypotyreose. Kabergolin reduserte hennes prolaktinnivåer, men det reduserte ikke størrelsen på adenomet. Denne observasjonen støtter også diagnosen hypofysemakroadenom som sannsynligvis var sekundært til hypotyreose.

Videre reduseres prolaktin-eliminasjonen fra den systemiske sirkulasjonen ved alvorlig hypotyreose; dette bidrar til økte sirkulerende prolaktinkonsentrasjoner. Primær hypotyreose kan være assosiert med diffus hypofyseforstørrelse, som vil reversere med passende thyreoideahormonerstatningsterapi.

I vårt tilfelle ble ikke primær hypotyreose undersøkt og behandlet i begynnelsen av behandlingen av tre grunner: (1) pasienten var relativt asymptomatisk, (2) presenterte et hypofysemakroadenom i stedet for en diffus forstørrelse, og (3) var ikke -kompatibel.

Denne saken illustrerer viktigheten av å utføre skjoldbruskfunksjonstester hos pasienter med hyperprolaktinemi og hypofysemakroadenom. Å gjøre det kan unngå unødvendig hypofysekirurgi. Imidlertid kan kirurgisk reseksjon av et hypofyseadenom ved primær hypotyreose fortsatt være nødvendig. I sjeldne tilfeller vil for eksempel paradoksale trykksymptomer og utvikling av synsfeltdefekt oppstå i de første månedene av thyreoideasubstitusjonsbehandling. Disse symptomene tyder på at overvåking av trykksymptomer under behandlingen er viktig.[9]

TSH-utskillende hypofysetumorer forårsaket av primær hypotyreose bør skilles fra ekte tyreotrof neoplasi som resulterer i sekundær hypertyreose. Den passende terapeutiske tilnærmingen er helt annerledes. TSH-omer er vanligvis invasive makroadenomer og er kjent for å være vanskelige å behandle. [6]

Tidslinjen for vekst og regresjon av hypofyseadenomer ved hypotyreose etter at erstatningsbehandling er startet er ikke klart fastslått.

Studier viser at seponering av T4-erstatning som forberedelse til 131I-behandling i bare 3 uker kan forårsake betydelig forstørrelse av hypofysen. [2]

I ett rapportert tilfelle hadde pasienten rask regresjon av et hypofyseadenom etter én uke med T4-erstatning. I vårt tilfelle kunne ikke det eksakte tidsforløpet [7] fastslås. Imidlertid bekreftet regresjon av hypofysemakroadenomet etter behandling med levotyroksin hypotesen om hypofysehyperplasi sekundært til primær hypotyreose.

Konklusjon

Pasienter med hypotyreose har ikke alltid typiske symptomer. Vårt tilfelle illustrerer at primær hypotyreose kan forekomme i amenoré og hypofyse. Dette tyder på viktigheten av testing av skjoldbruskkjertelens funksjon under undersøkelsen av hyperprolaktinemi og hypofyseadenom for å unngå unødvendig kirurgi.

Referanser

1. Vilar, L., Freitas, M .C., Naves, L.A., at el.: Diagnosis and management of hyperprolactinemia: results of a Brazilian multicenter study with 1234 patients. J.

Endocrinol. Invest., 31(5): 436-44, 2008.

2. Passeri, E. and Tufano, A.: Large pituitary hyperplasia in severe primary hypothyroidism. J. Clin. Endocrinol.Metab., 96: 22-23, 2011.

3. Alves, C. and Alves, A.C.: Primary hypothyroidism in a child simulating a prolactin secreting adenoma. Childs Nervous System, 24(12): 1505-8, 2008.

4. Shimono, T, et al.: Rapid progression of pituitary hyperplasia in humans with hypothyroidism: demonstration with MR imaging. Radiology, 213: 383-388, 1999.

5. Beck-Peccoz, P. and Persany, L.: Tyrotropinomas. Endocrinology and Metab. ClinicNorthAmer., 37:

123-134, 2008.

6. Beck-Peccoz, P., Brucker-Davis, F., Persani, L., et al.: Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocrine Rev.,17(6): 610, 1996.

7. Sarlis, N.J., Brucker-Davis, F., Doppman, J.L., et al.: MRI-demonstrable regression of a Pituitary mass in a case of primary hypothyroidism after a week of acute thyroid hormone therapy.J. Clin. Endocrinol. Metab., 82(3): 808-818, 1997.

8. Klibanski,A.:Prolactinomas.N.Engl.J.Med., 362: 1219-1226, 2010.

9. Stockigt, J.R., Essex, W.B., West, R.H., et al.: Visual failure during replacement therapy in primary hypothyroidism with pituitary enlargement.J. Clin. Enocr. Metabol., 43(5): 1094-1100, 1976.

10. Wajchenberg, B.L., Tsanaclis, A.M., and Marino Júnior, R.: TSH-containing pituitary adenoma associated with primary hypothyroidism manifested by amenorrhoea and galactorrhoea.Acta Endocrinologica, 106(1): 61-66, 1984.