.png)
Skrevet av Dr Bjørn J Øverbye 2017
Originalspråk: Norsk
Frem til 1958 fantes det altså bare ett terapi-alternativ: Naturthyroid kalt NDT. Frem til 1970 fantes det ingen gode kommersielle labtester for hormoner.
Legeyrket var et praktisk håndverk på de sykes premisser. Men i løpet av perioden 1958-1975 fikk vi en helt ny situasjon, som opplevdes slik som det nå gjør for stadig flere syke: Hvorfor har jeg hypothyreosesymptomer når laboratorieprøvene er normale?
Kortfattet historietime
Nedenfor er tidslinjen for noen relevante data for denne artikkelen. Data om testing er hentet fra Dr. Midgley's eminente foredrag i 2014.
1810-1893: Man behandlet struma med jod.
1888: Det ble utarbeidet en avhandling om hypothyreose, basert på rapporter fra 64 kirurger over hele Europa, om pasienters helseforfall når man fjerner skjoldbruskkjertelen.
1893-1958: Naturlig thyroid i tablettform (senere kalt NDT) som er ekstrakt fra kjertel hos gris, kveg eller sau ble brukt i terapi.
1950: Medisinen Natrium Thyroid kom på markedet, men var meget ustabil og uforutsigbar, og legene fortsatte med NDT.
1958: Den første syntetiske tyroksin (T4) som var brukbar, Synthyroid kom på markedet. (Knoll Pharma, senere kjøpt opp av Abbot) På nettstedet for Synthyroid er det en feil. Det står at syntetisk thyroid har vært tilgjengelig siden 1927. Dette er året da man først lagde syntetisk tyroksin i et laboratorium, men det var først i 1950 at man fikk laget Natrium Thyroxin for salg. Det første kommersielle produktet var av dårlig kvalitet. Først med Synthyroid fikk man et bedre produkt. NDT faser i denne perioden langsomt ut, men blir fortsatt brukt av mange leger frem til i dag. NDT opplever nå en renessanse blant pasienter som ikke har den ønskede/forventede bedring av syntetisk hormon.
1960: De første kommersielle testene for å måle tyroksin ble tilgjengelige. Helt frem til dette året var kliniske vurderinger og pasienters symptomer dominerende i diagnoser av hypothyreose i ulike grader.
1963-1965: De første effektive testene for å regne ut fritt tyroksin (FT4) ankom. Dessverre var de første metodene for å regne ut FT4 ikke særlig gode og det skulle ta mange år før de ble til å stole på.
1975: De første kommersielle testene for TSH og T3 kommer på markedet. Noen år senere kommer tester for FT3.
Perioden 1958–1975 var derfor to tiår som skulle endre alt det leger trodde om stoffskifte og som er glimrende beskrevet av Broda Barnes i hans historiske og analytiske bok: "Hypothyroidism: The Unsuspected Illness".
I denne boken forteller Barnes om et problem vi fortsatt sliter med og som kan beskrives meget enkelt:
Den gangen man stolte på pasientene
Frem til 1975 stolte de fleste leger på klinisk vurdering av syke. Dette omfattet en nøye symptomanalyse og diverse kliniske tester alle leger kunne gjøre på sitt kontor. Når disse opplysningene ble sett opp mot hverandre, fattet så legen en beslutning og foreskrev enten NDT eller syntetisk tyroksin.
Systemanalyse: Hva leger burde lært av dataingeniører
Denne måten å jobbe på er lik den man finner i fysikk, kjemi og ikke minst ingeniøryrket. Metoden kalles systemanalyse og ble utviklet av en rekke matematikere og fysikere og er grunnlaget for kybernetikk; datamaskinmatematikk.
Begrepet system kan være alt fra en maskin, til en plante, et dyr eller et økosystem.
For å beskrive systemet trenger man systemparametere: målbare variable som er typisk for systemet.
Deretter kan man overvåke systemet ved å stadig ta målinger av de variable enhetene og studere endringer og se hvordan disse endrer seg når systemet utsettes for ulike ytre påvirkninger.
Dette kan virke litt teoretisk, men blir straks praksis når det gjelder å arbeide med menneskers helse. For å forstå hva som skjedde når skjoldkjertelen sviktet brukte de gamle legene en rekke observasjoner og målinger som til sammen er variabler som beskriver ”systemet” dvs. din totale psykiske og fysiske yteevne, og fysisk målbare endringer i kroppens blodtrykk, reflekser og blodverdier.
Men igjen, det var ikke før på slutten av 1960-tallet at man kunne måle tyroksin i blodet på en troverdig måte og først i 1975 kunne man måle TSH og T3.
Det betyr at i 80 år var legene uten kjemiske analyser de kunne stole på. Stoffskifte var og ble et håndverk: Systembeskrivelse, gi hormoner og observere endringer, uten å ha målinger av hormoner i blodet å navigere etter.
Og hva erfarte man? Ifølge historiske kilder ble folk bedre. Og flere hadde nytte av terapi enn det vi ser i dag da leger kun navigerer etter blodverdier (Barnes 1976).
En ny generasjon fatter interesse for lab-kjemi
Men hvorfor ble det slik at yngre leger begynte å overse klinisk arbeid dersom vi legger til grunn den standard eldre leger brukte? Det hele avhenger av det vi kaller tro om stoffskiftet.
Da leger kunne måle verdien av thyroidhormoner trodde man at man hadde et mål for hva cellene ville motta og at det kliniske resultatet derfor ville bli forutsigbart. Dette stemte forsåvidt for de noen pasienter og gav da legene et nyttig redskap, men det stemte ikke for alle. Hvorfor?
Professor Karl Popper’s 100 hvite svaner
Skeptikerne og legene Petr Skrabanek og James McCormick har fortalt dette på en ironisk og underholdende måte i boka "Medisinske Feiltagelser og Fjollerier" ved blant annet å henvise til vitenskapsfilosofen Karl Popper.
Karl Popper hevdet ofte at legeyrket ikke oppfylte kriteriene til en eksakt vitenskap fordi det var for omtrentlig.
For å illustrere en av vitenskapens store problemer som Petr Skrabanek og James McCormick mener er høyst relevant for legers forståelse av verden, trekker de frem Popper's ligning kalt de ”hundre hvite svaner’s feiltagelse”. En vitenskapsmann observerer svaner og finner etter 100 observasjoner at alle sammen er hvite. Han skriver en avhandling der han hevder at ”alle svaner er hvite”. Men en dag observerer han en sort svane (som jo finnes) og hele påstanden må forkastes og erstattes med: "Svaner kan være svarte eller hvite". Han må videre spesifisere dette mer nøye; "Det er observert flere hvite svaner enn svarte".
Stoffskiftemedisinens sorte svaner
Det samme gjaldt stoffskiftemedisin i de kritiske årene (1958-1975) da yngre leger besluttet å forkaste foregående to generasjoners erfaringer.
Man observerte at hos de fleste pasientene var laboratorieprøver en enkel og grei måte å se hvem som hadde nytte av syntetisk hormon. Dette gjorde at stadig flere leger begynte å se bort fra systembeskrivelse dvs. kliniske ferdigheter og overse at NDT kunne brukes der syntetisk hormon ikke nådde sine mål.
De hadde med andre ord gjort den feilen Karl Popper advarte mot. De hadde observert 100 hvite svaner, men begynte å overse at rundt omkring begynte det også opptre en rekke sorte svaner; Pasienter med klinisk manifestert hypothyreose definert etter den gamle metoden som er slik: De som oppfyller en rekke bestemte kriterier for å kunne få thyroidhormoner og bli bedre av nok hormon over tid.
De sorte svanene var de som faktisk kvalifiserte til behandling, men hadde ”normale blodverdier”.
Hvorfor vi bør behandle
Burde det ikke da ”ringt noen bjeller”? Jo, hos de flinke klinikerne ringte det varselklokker. Men ifølge Broda Barnes og de som tenkte som han, ble det en mote blant yngre leger å se bort fra den tidkrevende delen av legeyrket; å gjøre grundige undersøkelser og lytte til de syke. I stedet begynte mange å se på et lab-ark og konkludere der og da at pasienten hadde hypothyreose eller ikke.
Over to tiår ble det glemt at stoffskifte betyr manifestasjoner av sviktende energiproduksjon til å ganske enkelt bety ”en viss mengde thyroidhormon”, som når alt kommer til alt bare er en av flere hormoner og kjemiske forhold som regulerer energiproduksjonen i kroppen. Og mange av de andre forholdene påvirker effekten av thyroidhormoner, derfor er de verdier thyroidhormoner man måler i blodet ikke lenger nok til å opprettholde energiproduksjonen i cellene. (Øverbye 2007)
Legene skifter trossystem
Disse sorte svanene ble skapt av en endring i legenes trossystemer. I følge de eldre legene begynte de yngre å tenke bekvemmelighet fremfor solid håndverk. Og stoffskiftemedisinens sorte svaner ble stadig flere, men de fikk seile sin egen sjø. Og hvor seilte de til?
I følge Broda Barnes bok seilte de mange feilforståtte og ubehandlede stoffskiftesyke inn i psykiatrien, mange utviklet hjertesykdommer, mange fikk leddbetennelser, vektproblemer, utmattelsestilstander. Da John C Lowe's arbeider ble kjent, ble det klart at en voksende bølge av fibromyalgisyke også var blant de mange sorte svaner.
Problemene begynte å hope seg opp, ikke til fordel for de syke. Men ikke uten en viss fordel for legemiddelindustrien. I denne perioden begynte industrien å utvikle stadig nye symptomdempende legemidler som kunne gi en viss lindring, der rett dose thyroidhormon i gamle dager tilbød full eller delvis helbredelse.
Hypothyreose inn i glemselen?
Ved utgangen av de kritiske årene var legers forståelse snudd på hodet. Klinisk arbeid ble ikke lenger så interessant for den yngre generasjons leger. Labverdier begynte å dominere. Raske løsninger ble tidens melodi og leger kunne ta stadig flere konsultasjoner per dag og "behandle" flere syke, og henvise til godt håndverk ved å påpeke at lab-verdiene tross alt var blitt normale.
Noen ble bedre, men et stort antall pasienter opplevde ikke den påståtte forbedring. Det ble ganske enkelt for mange sorte svaner i legenes lille innsjø, og da i stadig færre ga de sorte svaner rettferd, ble det heller ikke notert i journaler og publisert i tidsskrifter at disse ikke var klinisk utredet og hadde klare målbare tegn på energisvikt.
Mange kalte denne utviklingen fremskritt.
Men Barnes skrev: "Mange begynte å sverge til lab-tester, men mange av oss var bare sverget (var forbannet)"
Copyright Bjørn J Øverbye 2017
Comments