.png)
Skrevet av Dr. Barry Durrant-Peatfield
Originalspråk: Engelsk
I sin artikkel med den mystiske tittelen, "Hvem sin skjoldbruskkjertelerstatning er det uansett?" Professor Weetman starter diskusjonen med å si at det ikke virker som om noe er enklere enn behandling av hypotyreose. Man skulle absolutt ønske at dette forenklede synet var sant. Dessverre er dette veldig langt fra tilfelle. Stoffskiftemangel påvirker hvert organ, hvert vev, hver celle i kroppen, og i en grad fra mild funksjonssvikt til fullstendig svikt; dessuten innebærer det å være menneske nødvendigvis at pasientene som lider av dette kommer til å reagere forskjellig. Dette gir tvert imot svært stor kompleksitet i behandlingen av hypothyroid dysfunksjon.
Det ville være en stor hjelp hvis eksisterende analyser, uansett hvor robuste de er, kunne stoles på; men de kan ikke. Gullstandarden for måling, TSH, er gjenstand for ekstreme feil. Vevs-skjoldbruskkjertelreseptorene, alfa 1- og 2-reseptorene og beta 1- og 2-reseptorene fremprovoserer en forskjellig TSH-respons på cellulær skjoldbruskhormonmangel;
og hypofysen, påvirket av en periode med hypometabolisme, vil ha en dysfunksjonell respons slik at TSH-produksjonen kan nedreguleres.
Målingene av serum tyroksin- og serum liotyroninnivåer er på samme måte fulle av feil. De måles som om det var et øyeblikksbilde av blodnivåer, som kan ha et svært begrenset forhold til mengden T3 som binder seg til vevsreseptorer, eller levedyktigheten til T4 til T3-konvertering, eller den faktiske tilgjengeligheten av T4 fra transportproteinet.
En pålitelig måte å overvinne disse problemene på er analysen av T3 og T4 som skilles ut over 24 timer i urinen, en teknikk beskrevet av Baisier og Hertoghe; men endokrinologer, de som engang er klar over at denne analysen finnes, står sammen om å fordømme den.
Det er åpenbart at prof Weetman ikke har lagt noen tillit til den kliniske vurderingen av hypothyroid tilstand. En skikkelig anamnese og fysisk undersøkelse kan gjøre diagnosen åpenbar for legen. Vi har eksemplene på Murray og Hertoghe i de to første tiårene av forrige århundre, hvis beskrivelser av deres kliniske tilnærming er uten sidestykke; og er like sanne i dag som de var da.
I denne verden av evidensbasert medisin har vi endt opp med at bevisene er begrenset til kun kliniske analyser. Det bør kunne sies uten motstand at legenes observasjon og undersøkelse ikke bare skal inkluderes, men faktisk ha den største rollen på legekontoret.
I denne forbindelse har Prof Weetman med sin misforståtte kritikk sørget for et ufortjent dårlig rykte omkring Barnes Basal temperaturtesten. Det er et svært verdifullt verktøy, og prof Weetman misforstår dets rolle når han sier at det brukes til å stille diagnoser. Faktisk viser en lav basaltemperatur veien til en fyldigere klinisk vurdering som man må bygge videre på.
Misnøyen til pasientene som beskrevet i de oppførte innleveringene er helt klart ekstrem. Det er faktisk vanskelig å finne en parallell noe annet sted i medisin. Det er egentlig bare to mulige forklaringer på sinnet og følelsesdybden som er uttrykt på denne måten:
- At det er misfornøyde maktpersoner som har til hensikt å torpedere riktig medisinutøvelse for en egen agenda.
- At standarden for pleie, diagnose og behandling som tilbys av behandlere, faller langt under rimelig forventede standarder når desperate pasienter vil ha noe gjort eller undersøkt.
Prof Weetman avviser tydeligvis det andre alternativet, og nekter å se på muligheten for at oppførselen til ham selv og hans likesinnede kolleger muligens kan være feilaktig. Pasienter som er modne nok til å gjøre sin egen research og dermed stille spørsmål ved de rigide konklusjonene til sine medisinske rådgivere, ser ut til å forville seg inn i kunnskapsfelt de ikke har "rett til" å befinne seg i.
Faktisk er disse misfornøyde og "utakknemlige" pasientene like flinke som mange av legene, og klarer å løse ting selv, på en vellykket og riktig måte. Det er dette faktum som krenker Prof Weetman. Dette er saker kun for de informerte og utdannede; ikke for vox populi.
Det ville kanskje være uoppriktig å påpeke at en av de mest alvorlige og minst ansette komplikasjonene ved skjoldbruskkjertelsykdom er påfølgende binyrebarkdysfunksjon, noe som forklarer hvorfor så mange pasienter hardnakket nekter å innrømme at de er helbredet når blodprøvene jo "sier at de er det".
Dette bringer oss til den ganske opprørende og gjennomgripende påstanden om at flertallet av disse pasientene har funksjonelle somatoforme lidelser. Denne fine nye beskrivelsen, takket være Prof Wellesleys innsats, er en neologisme for hysteri. Det innebærer at dette flertallet av pasientene har personlighetsforstyrrelser som gjør det umulig for dem å akseptere sykdommen sin med god (og ikke-klagende) ånd.
Selv om ingen sykdom i medisin noen gang kan være helt uten denne patologien, er denne omfattende påstanden åpen for kritikk. Faktisk kan man lure på om dette er pasienter som ikke har "spilt spillet etter reglene", og dermed forblir syke, og det bringer hele Prof Weetmans argument til en reductio ad absurdum.
Ikke rart at vi på innsiden ikke kan beskrive disse somatoforme lidelsene tilstrekkelig.
Kan det være at disse pasientene tvert imot virkelig er syke?
Vi blir også bedt om å akseptere at helseisme er et moderne onde. Det skammelige faktum er at mobben, med mistillit til legene og de nye, mer dødelige medisinene, faktisk er ute etter å forbedre sin egen helse. Dette er selvfølgelig tidens nye forbannelse som bør stemples ut av prof Weetman og hans kolleger. Den åpenbare absurditeten i dette synet er umulig å kommentere.
Det bør kanskje gjøres klart hvorfor denne flommen av sinte og misfornøyde pasienter oppsøker kunnskap om sin sykdom. Kan det være at
a) de er virkelig syke,
b) de har gjennom sine undersøkelser lært om sin sykdom, og
c) kjenner til dybden av behandlingen deres, hvis det de sier blir ignorert, eller nedgradert til en funksjonell somatoform lidelse, ville ikke denne reaksjonen på deres skjebne være helt forventet?
Broda Barnes, hvis banebrytende og nøye undersøkte arbeid får en forbigående omtale i Prof Weetmans artikkel, var av den oppfatning at over 40 % av folk i midten av livet kan ha et visst nivå av stoffskiftedysfunksjon. Undertegnede, som kan gjøre krav på mer enn 40 års praktisk erfaring med hypotyreose og hypoadrenalisme, ser ingen grunn til å være uenig i denne riktignok alarmerende statistikken.
Likevel vil prof Weetman få oss til å tro at flertallet av slike pasienter i bunn og grunn finner opp hele greia. De kan egentlig ikke være syke fordi standardbeviset(blodprøver) ikke bekrefter sykdommen. Det hjelper heller ikke å stille spørsmål, ser det ut til. De vil ikke bli lyttet til, og de vil ikke få spørsmålene sine besvart.
De nye retningslinjene som antyder at pasienter ikke bør behandles med mindre TSH er over 10, er ikke bare helt i utakt, men faktisk bisarre.
Det er på grunn av risikoen for en supprimert TSH, som egentlig er mer fantasi enn virkelighet. Det disse nye retningslinjene antyder, vil dømme tusenvis av pasienter til å bli nektet behandling; og deres påfølgende sykdom blir resultatet av deres funksjonelle somatoforme lidelse.
Allerede har disse retningslinjene vakt en storm av protester, og det er utrolig synd at prof Weetman allierer seg med denne posisjonen. Hva agendaen med dette er, som dømmer så mange pasienter til muligens flere tiår med dårlig helse, kan man bare undres over.
Enda verre, retningslinjer har en tendens til å bli hugget i stein, og da vil leger som tenker utenfor boksen finne hard motstand, kanskje ledet av prof Weetman selv.
Som vi vet, kan hypotyreose være manifestert av et stort antall symptomer og tegn; og det kan være lærerikt å plukke ut noen av dem. Vi kan inkludere vektøkning, depresjon og angst, artralgi og revmatisk sykdom, og økt kolesterol. Hvis diagnosen hypotyreose skal utelukkes og bli forbudt, vil de funksjonelle somatoforme lidelsene til slutt få oppmerksomhet, og den omsorgsfulle behandleren, ivrig etter å hjelpe, kan finne på å foreskrive antidepressiva, ikke-steroide antiinflammatoriske midler, statiner og vekttapsmidler.
Ulempene med denne tilnærmingen ligger i den kumulative kostnaden og mangfoldet av bivirkninger, bortsett fra det faktum at det er symptomene som behandles og ikke selve årsaken.
Det er visse forskrifter innen medisin som bør trekkes oppmerksomhet til, som kanskje Prof Weetman ikke lenger er kjent med. Den første er å huske verdien av Occams barberhøvel i medisin: det vil si at vanlige ting forekommer ofte.
Så, viktigheten av å lytte til pasienten: 9 av 10 ganger vil de fortelle deg diagnosen og ofte behandlingen.
Til slutt: hvis laboratorietestene ikke samsvarer med din kliniske intuisjon, stol på intuisjonen din. Bevæpnet med disse enkle, men verdifulle forskriftene, kan diagnosen funksjonell somatoform lidelse henvises til der den hører hjemme, og den riktige og kanskje åpenbare diagnosen stilles.
Den store frykten er at eksemplet til prof Weetman og retningslinjene han foreslår skal bli etablert medisin, og leger vil ikke våge å stille riktig diagnose. Å gjøre det kan koste dem mer enn karrieren deres er verdt. Bare en håndfull uavhengige behandlere vil være forberedt på å ta denne risikoen på vegne av sine pasienter. Og antallet av disse synker jevnt og trutt.
Så man må spørre, hva handler det om? Nylig ble vi fortalt at osteopater og kiropraktorer ikke hjelper oss på den måten som vi alle tror; at omega-3-tilskudd ikke er til hjelp for vår kardiovaskulære helse og at vi med glede bør ta imot svært store doser statiner; og nå at hypotyreose faktisk er ganske sjelden og diagnosen sannsynligvis er bevis på en leges inkompetanse i møte med press fra pasientene.
Comments